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Esta sección consta de dos apartados: Enfermedad Cardiovascular y Enfermedad Renal Crónica (ERC) y Diabetes u ERC

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Enfermedad cardiovascular

Hay una elevada prevalencia de enfermedad cardiovascular (ECV) en los pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC). Los factores de riesgo cardiovascular tradicionales derivados de los resultados del Estudio de Framingham no son predictivos de todas las muertes por eventos cardiovasculares o infarto¹, hay marcadores que pueden ayudar a identificar a los pacientes con riesgo.

PROTEÍNA C REACTIVA DE ALTA SENSIBILIDAD.
La proteína C reactiva (PCR) es un reactante de fase aguda que se encuentra elevado durante procesos infecciosos e inflamatorios. Niveles elevados de PCR se han asociado con un incremento en la mortalidad por ECV en población general. Los pacientes con ERC, especialmente, aquellos que están recibiendo diálisis se encuentran en un estado de micro inflamación², y tienen elevados los niveles de PCR. Estos niveles elevados de proteína C reactiva están asociados con morbilidad y mortalidad en ERC.

Péptido Natriurético tipo B y pro-BNP N- terminal
BNP es un péptido que es liberado desde los ventrículos en respuesta a la tensión en las paredes del corazón. En pacientes con fallo cardiaco congestivo y síndromes coronarios agudos los niveles de BNP están elevados³. Habitualmente los niveles de pro-BNP N-terminal son utilizados para estratificar el riesgo cardiovascular en pacientes de condiciones variables incluidos pacientes con ERC⁴. Valores elevados de ambos marcadores están correlacionados con un incremento en el riesgo de muerte por complicaciones cardiovasculares en pacientes con ERC⁵.

TROPONINA T Cardiaca (TnTc)
La Troponina T es un marcador cardioespecífico de alta sensibilidad del daño cardiaco⁷. Cuando la célula miocárdica está dañada se elevan las concentraciones de TNTc en el plasma pero esto no solo ocurre tras un infarto de miocardio sino que también en el fallo cardiaco congestivo, síndromes coronarios agudos y contusión cardiaca⁶. La troponina T cardiaca puede ser utilizada también como marcador de mortalidad en pacientes con ERCT. Niveles elevados de TNTc se identificados en pacientes con ERCT de baja supervivencia y que tienen elevado riesgo de muerte cardiaca⁷.
Se ha demostrado que mediante la evaluación de un varios marcadores como son la PCRhs, pro-BNP NT y la TNTc o Tnlc, un incremento en la capacidad de predecir el riego relativo de todas las causas de mortalidad en los pacientes con ERCT , comparado con el uso individualizado de otros biomarcadores⁸.

Hepcidina and pro-hepcidina
La hepcidina es un péptido que interviene en la regulación de la absorción y cinética del hierro y que sus niveles están elevados  en procesos inflamatorios⁹.  Esta hepcidina es sintetizada en el hígado como respuesta a un incremento de la producción de IL-6 (también aumentados sus niveles en procesos inflamatorios). Su determinación permite evaluar la influencia de la inflamación y las citoquinas con la respuesta a los factores estimulantes de la eritropoyesis (FEE).
La hepcidina es un regulador negativo de la absorción del hierro en el intestino delgado y de su liberación por los macrófagos.  En los pacientes con ERCT se han observado elevados niveles de hepcidina  que pueden relacionarse con una incapacidad en la utilización del hierro y con una disminución de la respuesta al tratamiento con FEE.

Dimetilarginina asimétrica (ADMA)
La ADMA es un inhibidor endógeno de la sintasa del oxido nítrico (ON). Niveles elevados de ADMA pueden relacionarse con la disfunción endotelial y la ateroesclerosis. En los pacientes con ERC hay un incremento de los niveles de ADMA¹⁰, que sugiere que puede jugar un papel importante en las complicaciones ateroescleróticas de éstos pacientes. También se ha observado que los niveles elevados de ADMA se relacionan con hipertrofia del ventrículo izquierdo y con un estrechamiento de la intima medica de la arteria carótida ¹⁰. Por lo tanto, son necesarios estudios que determinen esta característica de biomarcador de progresión de la ECV en pacientes con ERC. 

CISTATINA C
La medición de la cistatina C sérica ha demostrado ser la más exacta a la hora de determinar de la función renal ya que es una proteína producida por las células nucleadas, es filtrada únicamente por los glomérulos y es metabolizada a nivel tisular, lo que la hace ser un marcador ideal de la función renal.
Estudios recientes en población anciana sin evidencias de ERC han demostrado que la cistatina C elevada (≥ 1.0 mg/L) pueden predecir riesgo de muerte, fallo cardiaco, ataque súbito e infarto de miocardio¹¹.  En contra de esto, la creatinina sérica o GFR, calculado por la formula de MDRD podría no ser  predictivo de mortalidad y solo demostrar una débil correlación con muerte cadiovascular. Los pacientes que tienen elevados niveles de cistatina C tienen 4 veces más riesgo de progresión de su ERC.  

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Diabetes

En la mayoría de países desarrollados, la nefropatía diabética es la causa más común de la enfermedad renal crónica terminal (ERCT) ¹². La nefropatía es producida por la hiperglicemia mantenida en el tiempo que induce una serie de procesos inflamatorios en las paredes del vaso sanguíneo del riñón ¹³. Entre el 30 y 40% de los diabéticos tipo 1 y  el 5-40% tipo 2 desarrollan nefropatía ¹⁴. Debido al aumento en la incidencia de la diabetes tipo 2, también se espera un aumento en la incidencia de  nefropatía diabética¹⁴. La pérdida de la función renal también se acelera por la hipertensión, una co-morbilidad asociada con la diabetes¹⁵. La primera evidencia clínica del nefropatía diabética es la microalbuminuria, que llega a ser evidente en un 30-40% de los pacientes con diabetes (tipo 1 y 2) después de 20 años de enfermedad. El aumento en albuminuria está acompañado por una disminución del GFR en el tiempo ¹⁶.


El ratio de perdida de función renal se acelera además por la hipertensión, que es una complicación muy normal en pacientes con diabetes¹⁶.

Biomarcadores Diabeticos

Hemoglobina 1Ac (Hb1Ac)
El control regular de los niveles de glucosa, disminuye las complicaciones potenciales de la diabetes de manera significativa ^17-20. Uno de los biomarcadores más importantes de la glucosa sanguínea es la HbA1c. Este biomarcador proporciona información sobre los niveles de glucosa en sangre en un periodo de tiempo entre 8 y 10 semanas previas..
En los pacientes en dialisis por ERCT, la utilización de HbA1c no se ha validado específicamente. Este biomarcador puede infra-representar el control glucémico debido a un descenso del metabolismo, anemia, o una disminución de la vida media de los eritrocitos. Por tanto la HbA1c puede no ser un indicador ideal para el control glicemico como sugiere alguna bibliografía  ^18-23. No hay un claro rango en cuanto a los niveles de HbA1c en pacientes en diálisis.
Otra consideración es que las dosis de insulina necesarias durante la transición de la enfermedad renal crónica a ERCT puede cambiar sustancialmente. Las guías KDOQI  recomiendan utilizar nuevos regímenes de insulina y preparaciones  con propiedades más fisiológicas en pacientes en diálisis. En estos pacientes se deben utilizar con precaución o no utilizar los siguientes agentes hipoglicemiantes: Gliburida, Glipizida, Glimipride, Tolazamida y  Chlorpropamida. Esto es debido a que los fármacos derivados de la sulfonilurea y sus metabolitos tienen un menor aclaramiento  en pacientes en dialisis (NKF KDOQI).

Adiponectina
La Adiponectina es una adipocitoquina que se libera por las células grasas. Los niveles normales de adiponectina en sangre son de  5–10 mg/dl²⁴. Hay una realación inversa entre los niveles de adiponectina y  el filtrado glomerular en los pacientes con diabetes tipo 1 ²⁵. A la adinopectina se le atribuyen acciones beneficiosas y protectoras que incluyen efectos antinflamatorios, vasculoprotectoras y anti-diabeticos.²⁴ También se ha descrito efecto anti-diabetico de la adiponectina en pacientes con ERCT con  diabetes en los que descienden los niveles de adinopectina comparado con personas no diabeticas²⁶.

Referencias

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